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摘要

靜脈輸液的管理對危重患者來說是最常見的問題之一，也是重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)干預(yù)措施中最具爭議不休的問題之一。盡管成千上萬的患者已經(jīng)入選了大規(guī)模的液體替代策略試驗，但這種共識仍然難以達成，而且實踐起來也存在廣泛的差異。由于危重患者具有顯著的差異性，一刀切的方法不可能成功，不能適用于所有情況。來自基礎(chǔ)、動物和臨床研究的最新數(shù)據(jù)表明，液體復(fù)蘇可能與嚴(yán)重的副損傷相關(guān)。目前在臨床實踐中，快速補液治療仍有幾個重要的局限性和關(guān)注點。這些問題包括，但不僅限于此：包括：缺乏公認(rèn)的定義；有限的和短暫的生理學(xué)效應(yīng)；無證據(jù)表明對患者的結(jié)局有相關(guān)影響；以及可能導(dǎo)致液體過負(fù)荷，特別是在沒有評估容量反應(yīng)性和無明確復(fù)蘇目標(biāo)和安全極限時。

危重癥患者的液體管理要求臨床醫(yī)生將異常的生理學(xué)參數(shù)納入臨床決策模型，該模型還包括可能的診斷以及特定患者可能的相關(guān)風(fēng)險或獲益。個體化液體復(fù)蘇需要仔細(xì)關(guān)注并記住CIT TAIT：臨床情況、適應(yīng)癥、目標(biāo)、時機、液體量、輸注策略和液體類型。

研究議題應(yīng)側(cè)重于實驗和臨床研究：以便于我們更好地理解液體輸注產(chǎn)生的生理學(xué)效應(yīng)，

例如對于糖萼的理解；評價新型液體類型；評估新型液體最小化方案；研究對入選患者和臨床情況不含液體策略的影響；以及將液體治療與其他干預(yù)措施進行比較。自適應(yīng)平臺的試驗設(shè)計可以為我們提供工具，以評估這些類型的干預(yù)措施在本質(zhì)上應(yīng)用于多樣化的重癥監(jiān)護室群體中，顯然假設(shè)治療效果可能是異質(zhì)性的。

背景

盡管并沒有普遍接受的定義，但個體化醫(yī)學(xué)被描述為“利用個體的表型和基因型（例如分子特征分析、醫(yī)學(xué)成像、生活方式數(shù)據(jù)）以便在合適的時間為合適的人量身定制正確的治療策略，和/或確定疾病的易感性，和/或提供及時和有針對性預(yù)防的一種醫(yī)學(xué)模式”。歐盟衛(wèi)生部長在2015年發(fā)表的關(guān)于患者個體化醫(yī)療的理事會的結(jié)論中使用了這一定義。

因為ICUs多年來的發(fā)展，人們可能認(rèn)為，其為實時的個體化醫(yī)療提供了終極場所?，F(xiàn)代化的ICUs提供了大量的、容易獲得的具體患者的數(shù)據(jù)，如重要的血液測試、侵入性和非侵入性血流動力學(xué)和呼吸監(jiān)測、床旁超聲、以及許多其他的措施和參數(shù)，以幫助我們指導(dǎo)治療。此外，重癥監(jiān)護患者存在很大的差異性，這更突顯個體化醫(yī)療原則的必要性。

靜脈輸液的管理是重癥監(jiān)護環(huán)境中最常見的干預(yù)措施之一。目前正在討論關(guān)于輸液治療的益處和風(fēng)險。雖然液體在休克期間的應(yīng)用可能會導(dǎo)致循環(huán)穩(wěn)定，因此有可能挽救生命，但液體過負(fù)荷與水腫的進展有關(guān)，而且會導(dǎo)致更糟糕的后果。有趣的是液體復(fù)蘇的概念，盡管世界各地使用各種輸液方法，但沒有提供具體證據(jù)表明輸液治療本身會降低重癥患者的死亡率。在膿毒癥案例中，支持液體復(fù)蘇的實驗室——臨床證據(jù)仍舊非常薄弱，而且相互沖突。我們目前的做法似乎主要是基于傳統(tǒng)理念和對膿毒癥病理生理學(xué)的不完整或不正確的理解。

重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的證據(jù)不足，可能與重癥患者群體內(nèi)在的異質(zhì)性導(dǎo)致治療的復(fù)雜性有關(guān)，以及在臨床使用輸液治療存在相當(dāng)大的差異有關(guān)。即使是在諸如膿毒癥或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）之類的特定群體中，患者的異質(zhì)性仍然是面臨的主要問題，因為它要開發(fā)出強有力的證據(jù)，例如液體管理可改善以患者為中心的治療效果、死亡率和遠(yuǎn)期臟器功能，諸如此類的治療性干預(yù)措施。幾項大型液體研究的結(jié)果為臨床醫(yī)生提供了一些有用的答案，但也提出了更多的問題，由此引發(fā)很大程度的辯論和爭議。這些大型的隨機對照試驗雖然被認(rèn)為是具有最高水平的證據(jù)支持，但往往沒有考慮到患者的異質(zhì)性，結(jié)果顯示出陰性的結(jié)果。

危重患者液體管理實施個體化醫(yī)療原則，需要仔細(xì)關(guān)注：臨床情況、適應(yīng)癥、目標(biāo)、時機、液體量、輸注策略和液體類型。

臨床情況、適應(yīng)癥和目標(biāo)

在重癥監(jiān)護患者中區(qū)分液體替代和容量替代是非常重要的。不同的適應(yīng)癥需要不同的策略和液體選擇，這種區(qū)別在關(guān)于液體研究的設(shè)計中并沒有總是得到足夠的重視。此外，再次觸及患者的異質(zhì)性，干預(yù)可能對一組患者有益，而對另一組患者有害。這一點在最近的一項圍手術(shù)期和急癥護理期間關(guān)于血制品輸注策略的系統(tǒng)綜述和meta分析中得到了很好的體現(xiàn)。在這項研究中，作者基于患者的特點和臨床狀況，采取了一種針對具體情況的方法，與非限制性（自由）輸血策略相比，評估限制性輸血策略的風(fēng)險或獲益。他們發(fā)現(xiàn)，限制性輸血策略可增加正在接受心血管手術(shù)的心血管疾病患者和正在接受骨科手術(shù)的老年患者的復(fù)合心血管事件風(fēng)險和死亡，但在包括重癥患者的混雜組則不然。

正如預(yù)期的那樣，臨床醫(yī)生關(guān)于潛在疾病或病程的診斷、或工作假設(shè)將導(dǎo)致生理異常，在有關(guān)液體復(fù)蘇的決策中起到重要作用。例如，在澳大利亞的一項研究中，醫(yī)生識別和收集有關(guān)膿毒癥患者的資料，報告給急診部門，可顯著增加患者的液體使用量。這看起來似乎很簡單，但不幸的是，事實并非如此。膿毒癥的診斷需要詮釋非特異性的指標(biāo)，因此可以是主觀的、易變的。在最近的一項美國重癥醫(yī)師的調(diào)查中，研究人員提供了一組疑似或確診的感染和器官功能障礙的患者。他們發(fā)現(xiàn)，盡管整體報道的病例都是真實可靠的環(huán)氧乙烷檢測儀，但在膿毒癥診斷方面總體組間的一致性是較差的。臨床醫(yī)生認(rèn)知的重要性也在其他重癥監(jiān)護研究中得到了體現(xiàn)。在最近出版的大型觀察性研究——了解重度呼吸衰竭（肺安全）全球影響中，臨床醫(yī)生對ARDS的認(rèn)知對治療有著顯著的影響。例如，予以診斷ARDS的臨床醫(yī)生比未予以診斷ARDS的臨床醫(yī)生更有可能采取更高水平的呼氣末正壓（PEEP），使用俯臥位通氣、神經(jīng)肌肉阻滯劑等輔助措施。

生理異常往往被認(rèn)為反映了對液體復(fù)蘇的需求。我們研究中產(chǎn)生并轉(zhuǎn)化為日常實踐的證據(jù)中有很大一部分是以目標(biāo)導(dǎo)向為媒介，例如改善或糾正生理異常。然而液體復(fù)蘇的概念，這種方法可能會，也可能不會改善以患者為中心的相關(guān)結(jié)果。說明這一困境的一個極好的例子，是在試圖改善結(jié)果的壓力導(dǎo)向治療研究中被發(fā)現(xiàn)的。胃腸道粘膜灌注不足，可導(dǎo)致胃與動脈的二氧化碳分壓差異增加，已被證明與其患者的不良預(yù)后有關(guān)。然而，針對這一參數(shù)采取的干預(yù)措施，如液體復(fù)蘇或使用不同類型的正性肌力和血管活性藥物，一直未能改善患者的治療結(jié)果。另一個例子是使用復(fù)蘇流程來達到和維持尿量超過預(yù)先確定的閾值，以防止急性腎衰竭。在最近的一項系統(tǒng)綜述和meta—分析中，為逆轉(zhuǎn)少尿而采取的目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)管理，并沒有減少圍手術(shù)期和危重患者的腎功能障礙。針對生理參數(shù)的治療干預(yù)效果，與患者總體治療效果之間存在脫節(jié)的例子還有很多。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意，試圖過分積極地糾正異常數(shù)字對患者的潛在危害，并記住在過去幾十年里學(xué)到的好的經(jīng)驗教訓(xùn)。

時機、液體量和輸注策略

休克患者的復(fù)蘇需要及時而充分。拯救膿毒癥指南建議，在合并低血壓或合并乳酸水平升高的膿毒癥患者，要求3h內(nèi)靜脈輸注30ml/kg的晶體液?？焖傺a液治療（FBT）也許是ICU靜脈輸液最常見的方式。液體輸注通常為糾正異常的生理學(xué)參數(shù)，包括但不限于低血壓、心動過速、少尿和乳酸水平升高。盡管其使用廣泛，但在重癥監(jiān)護期間，對于FBT還有一些重要的限制和關(guān)注。

首先，關(guān)于快速補液是什么、如何更好地管理，以及臨床醫(yī)生對快速補液的預(yù)期生理學(xué)效應(yīng)，沒有一個公認(rèn)的定義。最近在澳大利亞和新西蘭的重癥監(jiān)護醫(yī)師中進行了一項調(diào)查。研究表明，F(xiàn)BT是一種定義不明確的干預(yù)，涉及優(yōu)先液體的選擇、輸注的容量，以及輸注速度，均具有相當(dāng)大的易變性。此外，重癥監(jiān)護和急診醫(yī)學(xué)專家對FBT預(yù)期的生理學(xué)效應(yīng)也存在很大的差異。當(dāng)研究人員將他們的研究擴展到來自30個國家、3138名從業(yè)者時，發(fā)現(xiàn)個人和國家間也存在類似而廣泛的差異性。另一項全球性初始隊列研究——“重癥監(jiān)護的液體挑戰(zhàn)”（FENICE），得出同樣的結(jié)論：目前對危重患者FBT的實施和評價有很高的易變性。

其次，F(xiàn)BT對危重患者的生理學(xué)效應(yīng)尚未得到很好的研究。在關(guān)于膿毒癥FBT后的生理學(xué)變化當(dāng)前數(shù)據(jù)的系統(tǒng)綜述中，也強調(diào)了這一點。沒有任何隨機對照試驗將FBT與血管加壓素等替代干預(yù)措施進行比較。雖然有17項研究描述了31名患者組在FBT后的生理學(xué)變化的短暫過程，但僅有3項研究描述了60分鐘的生理變化，只有1項研究超過了這一時間點。與FBT后的生理學(xué)變化相關(guān)的臨床結(jié)果尚無研究。作者得出結(jié)論認(rèn)為，至少獲得FBT超出其輸注后一段時間所產(chǎn)生的生理學(xué)效應(yīng)的隨機對照證據(jù)，顯然是有必要的。此外，最有效的FBT是未知的?？焖傺a液的速度似乎會影響血流動力學(xué)參數(shù)。在一項代償性失血性休克模型健康志愿者的隨機交叉初步研究中，參與者被隨機分為10min接受20ml/kg晶體液（快速組）或30min （慢速組）。在快速液體復(fù)蘇的過程中，血壓較高，但在復(fù)蘇階段，大多數(shù)參與者的心指數(shù)呈現(xiàn)矛盾性地下降；但在慢速組卻未曾發(fā)現(xiàn)。

第三，快速補液的血流動力學(xué)反應(yīng)通常微小而短暫，這一生理效應(yīng)的臨床相關(guān)性也不確定。在前述FBT生理變化同時期數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧中，快速補液后即刻平均動脈壓平均升高約7.8mmHg，1h后回到基線附近，尿量并未增加。一項嚴(yán)格實施的前瞻性觀察研究證實了這些結(jié)果，該研究評估了循環(huán)休克患者初始復(fù)蘇后，晶體的血流動力學(xué)效應(yīng)持續(xù)時間。研究中患者需滿足以下條件：使用升壓藥至少6h并輸入了500ml晶體，輸注30分鐘以上。快速補液后患者的心指數(shù)增加＞15%，與肺動脈導(dǎo)管測壓相同。所有患者，包括有液體反應(yīng)性的亞組擴容后效應(yīng)的持續(xù)時間都很短?？焖傺a液后30分鐘心指數(shù)、血壓以及心臟充盈壓明顯減少，60分鐘后回到基線水平。這一結(jié)果提示，即使患者有容量反應(yīng)性，晶體對循環(huán)休克初始復(fù)蘇后患者的擴容效應(yīng)也是有限的。在另一項實用的臨床觀察性研究中，快速補液對ICU膿毒癥患者FBT復(fù)蘇后的效應(yīng)也非常有限。此外，快速補液可使總體的液體正平衡累加而產(chǎn)生潛在危害，與序貫器官衰竭評估（SOFA）及肺損傷評分的惡化相關(guān)。ARDS Network液體與導(dǎo)管治療試驗的一項回顧性分析對一個包含127名患者的方便樣本的血流動力學(xué)反應(yīng)進行了調(diào)查。研究中休克、少尿或低肺動脈閉塞壓（PAOP）的危重患者根據(jù)方案快速補充了晶體或白蛋白?？焖傺a液后，患者的平均中心靜脈壓及平均PAOP顯著增加。但尿量無明顯改善，且臨床上心率、MAP及心指數(shù)的變化也很小。這些臨床上觀察到的FBT血流動力學(xué)細(xì)微而短暫的反應(yīng)并不限于已經(jīng)液體復(fù)蘇的患者。急診科休克患者FBT后1hMAP增加的中位數(shù)僅為3mmHg，心率也不受影響。膿毒性休克早期的目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）包含的原始治療方案與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，通常包含更多的有創(chuàng)監(jiān)測、更多的靜脈輸液、輸血、升壓藥及強心藥。在最近的幾項大型試驗中，與標(biāo)準(zhǔn)治療組患者相比，EGDT組輸注的液體明顯增多。EGDT始終沒有顯示出能夠改善膿毒性休克患者的病死率，相反卻與ICU入住及資源的使用率增加相關(guān)。這些結(jié)果并不支持系統(tǒng)應(yīng)用EGDT，而膿毒性休克患者的管理中更積極的液體復(fù)蘇是EGDT的一個組成部分。

最后，F(xiàn)BT存在極大的潛在危害，尤其是不加選擇地應(yīng)用。更令人擔(dān)憂的是，臨床醫(yī)生們似乎不太擅長判斷患者是否能從快速補液中獲益，特別是基于臨床檢測和靜態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo)（如中心靜脈壓）的判斷。2002年Michard和 Teboul在一篇回顧中對這些研究進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)約50%根據(jù)臨床癥狀及靜態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測（如中心靜脈壓）進行快速補液的患者并沒有液體反應(yīng)性。換句話說，快速補液的決策過程與投硬幣無異。另一個基于該觀察的重要結(jié)論是，我們可能會對50%接受快速補液的患者造成傷害。因此，理想的液體復(fù)蘇應(yīng)基于容量反應(yīng)性的動態(tài)指標(biāo)（如每搏量或脈壓變異）液體復(fù)蘇的概念，但心律失常、自主呼吸活躍或?qū)嵤┓伪Ｗo性通氣等都會影響這些指標(biāo)的應(yīng)用。在重癥監(jiān)護病房無法可靠地應(yīng)用這些動態(tài)指標(biāo)時，簡單易行的被動抬腿試驗已得到很好的驗證。其他判斷前負(fù)荷反應(yīng)性的方法還有床旁超聲心動圖和最近提到的呼氣末阻塞試驗。這些動態(tài)試驗互為補充，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的具體情況和心輸出量監(jiān)測技術(shù)對它們做出選擇。遺憾的是，現(xiàn)實中這種方法似乎不常用。就如前述觀察性研究FENICE所證實的，日常實踐中液體反應(yīng)性評估并沒有得到臨床醫(yī)生的廣泛應(yīng)用。不僅容量反應(yīng)性的預(yù)測沒有得到常規(guī)應(yīng)用，F(xiàn)BT的安全限值也很少應(yīng)用。更令人擔(dān)憂的是，這項研究顯示快速補液后進一步補液觀察到的結(jié)果在有容量反應(yīng)性、不確定或判斷為無容量反應(yīng)性的患者之間比例并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。換句話說，那些被證實沒有容量反應(yīng)性的患者將會同有容量反應(yīng)性的患者一樣，繼續(xù)接受等量液體。這種做法無疑增加了重癥患者液體過負(fù)荷的風(fēng)險。如前所述，F(xiàn)BT已被證明是累加液體正平衡的獨立危險因素。越來越多的研究表明，容量過負(fù)荷與膿毒癥患者的預(yù)后不良相關(guān)。ARDS Network 液體與導(dǎo)管治療試驗顯示，保守的液體策略可以改善患者預(yù)后。本研究中，根據(jù)明確的方案將1000名急性肺損傷患者隨機分入保守策略組和開放策略組，給予7天的液體治療。結(jié)果顯示，保守策略組患者的肺功能明顯改善，機械通氣及重癥監(jiān)護持續(xù)時間縮短，而肺外器官的衰竭并未增加。

迄今為止，膿毒癥液體復(fù)蘇唯一的隨機對照試驗是FEAST試驗（非洲兒童重癥感染快速補液后的病死率）。調(diào)查者將3141名（計劃為3600人）重癥感染兒童隨機分組，給予40 mL/kg 0.9%生理鹽水或4%白蛋白的FBT治療，或不進行容量復(fù)蘇。該試驗因危害提前終止，與未行液體復(fù)蘇的患兒比較，兩組FBT患者的病死率增加40%。有關(guān)這些結(jié)果的正確解讀已有很多。有人認(rèn)為，這些結(jié)果主要是針對瘧疾（57%）、重度貧血

液體類型

關(guān)于液體類型，目前沒有隨機對照試驗的證據(jù)表明用晶體（而不是膠體）復(fù)蘇可減少危重患者的死亡風(fēng)險。有趣的是，危重患者復(fù)蘇液體的使用存在明顯的區(qū)域差異。隨著幾項大型液體實驗的發(fā)布，液體復(fù)蘇在全球范圍內(nèi)似乎已經(jīng)發(fā)生了變化。例如，澳大利亞和新西蘭的一項觀察性研究記錄了2007~2013年間成人ICU住院患者24小時內(nèi)6個時間點的液體復(fù)蘇管理。6年期間，晶體的使用增加主要是由于平衡鹽溶液使用增加了，膠體的使用總量減少主要是由于明膠的使用減少了。

平衡液是具有電解質(zhì)配方的、更符合生理平衡的晶體或膠體溶液，如Hartmann's液、勃脈力及羥乙基淀粉。容量復(fù)蘇時使用這些液體可以防止高氯性酸中毒的發(fā)生，即一種常在使用“正?！钡纳睇}水（即使是相當(dāng)小的劑量）后發(fā)生的電解質(zhì)異常。此外氫氣報警器，使用0.9%鹽水與潛在的腎臟副作用相關(guān)，可能是由于它對腎血流的影響。例如，一項隨機對照的雙盲交叉研究給健康志愿者分別輸注了2L 0.9%鹽水和勃脈力148，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸注0.9%鹽水后腎血流速度及腎皮質(zhì)組織灌注減少。隨后的研究也發(fā)現(xiàn)了類似差異，將平衡淀粉溶液與0.9%鹽水中的淀粉做比較，發(fā)現(xiàn)平衡鹽組的腎皮質(zhì)灌注比鹽水組增加了。在膿毒癥的實驗?zāi)Ｐ椭?，平衡液與更好的短期生存率相關(guān)。一項納入了1533名危重患者的前瞻性非盲連續(xù)周期初步研究發(fā)現(xiàn)，在三級ICU實施的一項限制性氯化物策略與急性腎損傷發(fā)生率和腎替代治療的明顯減少相關(guān)。但在迄今為止最大的前瞻性隨機研究中，與勃脈力 148相比，并未發(fā)現(xiàn)ICU危重患者使用0.9%鹽水有任何危害跡象。這項雙盲、隨機、雙交叉試驗比較了ICU入院患者使用生理鹽水和勃脈力出現(xiàn)的腎臟并發(fā)癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在病死率、發(fā)展為急性腎損傷及使用腎替代治療等方面沒有差異。對比勃脈力與生理鹽水的大型試驗(NCT02721654)準(zhǔn)備工作正在實施，以驗證ICU患者在輸注勃脈力容量復(fù)蘇后再給予晶體液的90天全因死亡率低于0.9%鹽水的假設(shè)。批評者認(rèn)為，該實驗的設(shè)計沒有考慮患者的異質(zhì)性，而是假定一種策略與另一種策略相比，所有患者都能得到改善或受到傷害；這種干預(yù)與正常的臨床實踐相悖：其液體的選擇通常是由治療過程中的基線因素或元素（如電解質(zhì)檢測結(jié)果）引導(dǎo)的；這樣的實驗設(shè)計其結(jié)局也不難預(yù)測：醫(yī)生的教育可能更能改善患者的預(yù)后。

今后方向

展望未來，我們需要關(guān)注幾個重要問題。

首先，要讓醫(yī)生了解液體負(fù)荷對于無液體反應(yīng)性的患者存在風(fēng)險。指南中應(yīng)該更明確地突顯快速補液治療可能造成的危害。對膿毒癥患者實施符合生理的、血流動力學(xué)引導(dǎo)的保守液體治療方法可能會減少發(fā)病率并改善預(yù)后。通過協(xié)議指導(dǎo)液體反應(yīng)性評估的目標(biāo)液體最小化策略的安全性、可行性及有效性很有希望，但仍需進一步調(diào)查。

第二，我們迫切需要重新設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，重新檢驗液體治療。液體輸注對免疫系統(tǒng)、內(nèi)皮功能和糖萼完整性的影響仍沒有得到很好的理解。血管腔細(xì)胞膜上糖萼的退化已被確認(rèn)為膿毒性血管內(nèi)皮細(xì)胞障礙的早期變化。液體治療可能進一步損害糖萼，尤其是快速補液或補液導(dǎo)致高血容量時。除了更基礎(chǔ)的科學(xué)研究外，我們還需要能夠準(zhǔn)確反映人類感染性休克表現(xiàn)的試驗研究，以及能夠檢測更低容量的液體復(fù)蘇或無液體復(fù)蘇的支持治療的臨床研究。休克時快速補液治療的替代方案如血管活性藥物的早期應(yīng)用，還需通過前瞻性隨機研究進一步評估。第三，在膿毒癥中用高滲液進行小容量復(fù)蘇的概念值得進一步研究。高滲液復(fù)蘇可以快速有效地恢復(fù)血管內(nèi)容積。此外，一些初步數(shù)據(jù)顯示膿毒癥的高滲液體管理可能會對全身的循環(huán)及心血管功能都產(chǎn)生有利影響，這已不僅僅是簡單的血管內(nèi)擴容。高滲復(fù)蘇可能會對炎癥通路或血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生特殊效應(yīng)，從而使感染性休克或急性肺損傷的患者獲益。但這些觀察結(jié)果是否能改善臨床預(yù)后尚不確定，在這些實驗方法應(yīng)用到臨床實踐以前還需要做更多的工作。

最后，我們應(yīng)該接納更新的能夠評估多種干預(yù)措施對不同類型ICU人群的療效、以及明確假設(shè)治療效果多樣化的液體實驗設(shè)計。自適應(yīng)平臺試驗是一種單一主協(xié)議臨床試驗，可在研究中同時評估多個治療，并靈活地撤換無效治療、實施更好的治療或測試新的潛在治療方案。一項模擬研究將平臺研究設(shè)計和傳統(tǒng)的雙臂設(shè)計對比后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的雙臂策略相比，平臺研究能夠發(fā)現(xiàn)減少患者的有益治療，其治療的失敗更少，治療時間更短，成功的可能性更大。平臺試驗可為我們提供評估危重患者液體治療不同成分的工具以及我們在個體化治療中所需的答案。

結(jié)論

長期以來，液體復(fù)蘇一直是重癥監(jiān)護治療的基石之一，盡管它對預(yù)后影響的循證依據(jù)有限。越來越多的文獻表明，快速補液治療可能會導(dǎo)致液體過負(fù)荷并對患者造成傷害，部分原因是由于臨床醫(yī)生沒有常規(guī)檢測容量反應(yīng)性并極少應(yīng)用安全范圍。快速補液治療對生理指標(biāo)的影響尚未很好的研究，似乎都是小型的短期研究。

危重患者個體化的液體管理要求臨床醫(yī)生將異常的生理指標(biāo)整合到包含具體患者的可能診斷、可能風(fēng)險和獲益的臨床決策模式中。因此，個體化的液體復(fù)蘇需謹(jǐn)記CIT TAIT：即臨床情況、適應(yīng)癥、目標(biāo)、時機、液體量、輸注策略以及液體類型。

研究議題應(yīng)關(guān)注基礎(chǔ)研究，以便于我們更好地理解液體輸注產(chǎn)生的生理學(xué)效應(yīng)，如在糖萼以及評估新型液體最小化方案的試驗和臨床研究中納入不含液體的策略，以及將液體治療與其他干預(yù)進行比較的研究。對于本質(zhì)上存在異質(zhì)性的ICU人群，平臺實驗設(shè)計可為我們提供評估這些干預(yù)類型的工具，并明確假設(shè)治療效果可能是多樣化的。

重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中所取得的進步大多都是對可能危害患者的干預(yù)及治療進行識別或擯棄。也許是時候把不加選擇地應(yīng)用液體治療納入其中了。無論何時，只要想給患者快速補液，臨床醫(yī)生都應(yīng)記住“CIT TAIT”，并考慮“按兵不動”。